【以案促改】 

山西省医疗保障局2023年第二期曝光典型案件（十例）

一、运城泽源中医专科医院违法违规使用医保基金案

2021年5月，运城市医疗保障局在日常检查中发现，运城泽源中医专科医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超标准收费、挂床住院等违规行为，涉及违规金额70935.98元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2021年运城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.约谈该院负责人；2.责令该院退回违规使用的医保基金46237.78元，并处以2倍罚款92475.56元；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金24698.20元，并处以5倍罚款123491元；4.解除该院医保定点服务协议；5.将其涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金70935.98元已全部追回，行政罚款215966.56元已全部上缴。

二、晋城市广积德中医诊所有限公司拒不整改案

2022年2月，晋城市城区医疗保险事务中心稽核人员实地检查晋城广积德中医诊所有限公司，发现该诊所存在未建立医保基金使用内部管理制度、无专门机构和人员负责医保基金使用管理工作、未按照规定保管财务账目及药品出入库记录等问题，要求其整改。截至2022年5月14日该诊所仍未整改。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.处1万元罚款；2.解除该诊所医保定点服务协议。目前，1万元行政罚款已上缴。

三、朔州怀仁市宝芝林药业有限公司第一分公司违规使用医保基金案

2021年4月，朔州怀仁市医疗保障局在对定点零售药店使用医保基金专项检查时发现，该药店存在将保健品及生活用品串换成医保药品刷卡结算的违规行为，涉及违规使用医保基金3400元。依据《朔州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金3400元并处以5倍违约金17000元。目前，损失的医保基金3400元和5倍违约金17000元已全部追回。

四、忻州市保德县五台山大药房违规使用医保基金案

2020年2月，忻州市保德县医疗保障局收到举报线索，反映保德县五台山大药房部分分店涉嫌违规使用医保基金。经查，该药房部分分店存在将保健品及生活用品串换成医保药品刷卡结算等违规行为。依据《中华人民共和国社会保险法》、《忻州市医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下:拒付第一药店违规使用的医保基金12306.6元，并处以5倍违约金61533元，暂停医保服务三个月，责令限期整改；拒付第三药店违规使用的医保基金1507元，并处以5倍违约金7535元、5倍行政罚款7535元；拒付第四药店违规使用的医保基金3930元，并处以5倍违约金19650元，暂停医保服务三个月，责令限期整改；拒付第五药店违规使用的医保基金1462元并处以5倍违约金7310元，暂停医保服务三个月，责令限期整改。目前，损失的医保基金19206.50元和违约金96028元已全部追回，行政罚款7535元已全部上缴。

五、太原市闫某二骗保案

2022年8月，太原市清徐县医疗保障局检查发现参保人闫某一在去世后数月内其医保凭证多次发生结算行为。经查，闫某二在其岳父闫某一去世后多次利用其享受居民门诊统筹待遇身份，在当地卫生院冒名就医违规购药，造成医保基金损失301.77元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1.责令改正；2.退回违规使用的医保基金301.77元并处两倍罚款603.54元；3.暂停医疗费用联网结算3个月。目前，损失的医保基金301.77元已全部追回，603.54元行政罚款已全部上缴。

六、吕梁市临县刘某平骗保案

2021年11月，吕梁市临县医疗保障局接到群众举报，反映临县刘某平涉嫌冒名顶替住院骗取医保基金。经核实，刘某平自己驾驶三轮车不慎侧翻导致外伤，冒名使用其亲家王某兆的医保凭证住院，住院医疗费232591.28元。2018年10月，刘某平通过临县医疗保险服务中心报销医保基金10000元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门作出如下处理决定：1.责令退回骗取的医保基金10000元；2.将刘某平涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。目前，损失的医保基金10000元已全部追回。

七、晋中市左权县王某平等骗保案

2019年6月，晋中市医疗保险管理服务中心在对跨省异地就医患者票据进行筛查中发现，晋中市左权县参保人员提供的医疗票据存在问题，涉嫌欺诈骗保。依据《中华人民共和国社会保险法》，晋中市医疗保障局将涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。经公安机关查明，当事人王某平购买虚假住院收费票据、住院病案、诊断证明书及费用清单明细等，分别交由赵某军、赵某强在左权县城乡居民医疗保险和大病保险报销合计103757.5元。依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》，2020年9月18日，左权县人民法院依法判决如下：1．被告人王某平犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币10000元；2．被告人赵某军犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，并处罚金人民币5400元；犯包庇罪，判处拘役四个月，决定执行有期徒刑一年三个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币5400元；3．被告人赵某强犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，缓刑一年，并处罚金人民币4900元；4．责令被告人王某平、赵某军退赔左权县新型农村合作医疗管理中心人民币35066.89元，退赔中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司人民币18893.32元；5．责令被告人王某平、赵某强退赔左权县新型农村合作医疗管理中心人民币34811元，退赔中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司人民币14986.29元。目前，损失的医保基金69877.89元和大病保险金33879.61元已全部追回。

八、阳泉市郭某亮等骗保案

2021年6月，阳泉市医疗保障局收到江苏省丹阳市人民法院司法移交函，2018年2月至2019年9月间，被告人郭某亮收取杨某则、柴某平的医保凭证，利用其享受慢性病待遇身份，在阳泉市各大医院超剂量配取慢性病药品，后转手将药品倒卖至异地销售，骗取医保基金16142.04元。依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》，2021年4月23日，江苏省丹阳市人民法院作出判决：郭某亮犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，并处罚金人民币六千元，扣押在案的违法所得16142.04元返还给阳泉市医保部门。目前，损失的医保基金16142.04元已退回到医保基金账户。

九、长治市马某平骗保案

2019年7月,长治市壶关县医疗保障局接到市局移交线索，反映壶关县参保人员马某平涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，马某平冒用他人医保凭证在壶关县医院外二科就医，接诊医师牛某明在没有核对患者身份信息的情况下，开具住院证让其住院治疗，涉及违规金额28592.78元。依据《中华人民共和国社会保险法》《长治市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.责令退回骗取的医保基金28592.78元；2.将马某平涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理；3.对壶关县医院处以2倍违约金57185.56元。目前，损失的医保基金28592.78和2倍违约金57185.56元已全部追回。

十、临汾市王某骗保案

2020年7月，临汾市医疗保障局接到群众举报，反映临汾市王某在临汾市骨科医院冒名顶替住院涉嫌欺诈骗取医保基金。经核实，王某在临汾市骨科医院住院期间冒用其弟弟的参保身份进行医保报销，涉及违规使用医保基金63508.09元。依据《中华人民共和国社会保险法》《临汾市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回医院违规使用的医保基金63508.09元，并处以5倍违约金317540.45元；2.将王某涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。经公安机关调查取证，检察院提起公诉，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》，2021年9月10日，临汾市尧都区人民法院作出判决，王某及妻子刘某犯诈骗罪，分别判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金二千元。目前，损失的医保基金63508.09元和违约金317540.45元全部追回。