一、什么是GnRH-a类药物？
GnRH（促性腺激素释放激素），是下丘脑分泌的10肽激素，通过垂体门脉系统以脉冲释放形式刺激垂体前叶细胞合成（卵泡刺激素）FSH和LH（黄体生成素），对生殖调控具有重要意义。人工合成的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），活性为天然GnRH的50-100倍。GnRHa在美国国家医学图书馆（NLM）制定的医学主题词（MeSH）中，既不是激动剂（agonist），也不是拮抗剂（antagonist），而是类似物（analog）和衍生物（derivative）。GnRH-a的作用机制：抑制内源性生殖激素分泌，使雌孕激素水平下降。
戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林都是人工合成的GnRH类似物和衍生物，其作用不是直接激动或拮抗GnRH，而是冒充GnRH，竞争结合GnRH受体，从而抑制性腺激素释放。国内常用的注射剂型有这两种：
常规剂型：规格为3.75mg一支，每4周注射1次；
长效剂型：规格为11.25 mg一支，每12周注射1次。第一次用药后1-2周内，具有短暂刺激垂体细胞释放LH和FSH的反跳作用，可以短暂的升高性激素水平，即“点火效应”，所以，打完第一针后，一部分患者还会来月经，月经量还可能会稍多些，痛经更加严重些，大约持续一周的时间，可以口服药物对症处理。等用药10～15天后，垂体中的GnRH受体被占满和耗尽，对GnRH-a不再敏感，产生降调节作用，FSH和LH大幅下降，导致卵巢功能抑制。
打完第二针后，不会来月经，大多数停药后60-90天左右，月经恢复来潮。
1.子宫内膜异位症（子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位症）用法：每4周或12周一次，共用3~6个月或更长时间。使用6个月GnRH-a降低复发率优于使用3个月。GnRH-a＋反向添加治疗可以较安全地延长GnRH-a用药时间3~5年甚至更长时间。考虑到GnRH-a对青少年骨质丢失的影响，16岁以前不推荐使用。
2.子宫肌瘤，GnRH-a的适应症：(1)子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者；（2）子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；（3）子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积为妊娠做准备；（4）多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；（5）有手术治疗禁忌症者。
3.异常子宫出血（AUB-子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）、AUB-全身凝血相关疾病（AUB-C））：子宫内膜不典型增生对年轻、要求保留生育功能的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，也可应用GnRH-a。早期子宫内膜癌（符合条件保育者）GnRH-a不应作为一线治疗，可单独使用，也可与左炔诺酮宫内节育器或口服芳香化酶抑制剂联合使用:可在月经周期任何时期进行。
特别提示：
1. 用药前应排除妊娠
2. 用药期间（直到月经恢复）都应使用工具（避孕套）避孕
3. 药品贮存应遵照不同制剂的说明书要求的温度，切不可将药品冰冻。
4. 围绝经期女性应用GnRH-a可能会导致提早进入绝经期，停药后月经无法复潮。GnRH-a应用于化疗过程中卵巢功能保护的可能机制有：（1）抑制下丘脑-垂体-卵巢轴保护卵巢功能。诱导卵泡静止，减少原始卵泡发育为成熟卵泡（即分裂活跃的细胞），从而降低卵巢对化疗的敏感性。（2）应用GnRH-a后机体处于假绝经期的低雌激素状态，可减少盆腔及卵巢血供，使化疗药物在卵巢中的灌流减少，减少化疗药物在卵巢局部累积。因GnRH-a存在“点火效应”，故建议化疗前2周第1次给药，以后与化疗同步使用。如果化疗前应用时间不当，可使卵巢对化疗药物更加敏感，此时非但不能达到保护卵巢的目的，甚至会加重卵巢的损伤。GnRH-a仅可保留化疗患者卵巢内分泌功能，对生殖功能暂无明确保护作用。对希望保留生育力的女性应提供已确证的冷冻保存技术。女性长期使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗，会使垂体产生的FSH和LH会大幅下降，抑制卵巢卵泡生长和排卵，从而使循环中雌激素和孕激素的水平降低，此时女性的性激素水平近似于绝经期或手术切除卵巢后。GnRH-a使机体处于低雌激素状态，导致出现围绝经期症状，如：如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用则可导致骨质疏松。反向添加方案：①雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。雌激素可以选择：戊酸雌二醇0.5~1.0 mg/d，或每天释放25~50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，1片/d。②连续应用替勃龙，推荐1.25~2.5mg/d。
反向添加的注意事项：①何时开始反向添加尚无定论。②应用反向添加可以延长GnRHa使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。3个月内的GnRHa短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏片）、升麻乙醇萃取物（希明亭），每天2次，每次1片。文图：妇瘤病区 李洁
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编辑：陈劼明
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